Kezelje jobban a Long Covidot: A hosszú út a rövid listához
A Karl Lauterbach akkori egészségügyi miniszter által 2023-ban összehívott kerekasztal résztvevői egyetértettek abban, hogy a hosszú távú és a COVID után szenvedőknek könnyebben kell hozzájutniuk a gyógyszerekhez. Fókuszban a már forgalomban lévő, de más betegségekre jóváhagyott gyógyszerekhez való hozzáférés állt – az úgynevezett off-label használat. Ez elengedhetetlen a hosszan tartó és COVID-ban szenvedők számára, hogy legalább néhány tünetet enyhítsenek. A különféle kutatási megközelítések ellenére jelenleg nincs olyan kezelés, amely meg tudná gyógyítani az érintetteket.
A hosszú Covid a koronafertőzés után négy héttel tartósan fennálló tüneteket jelöl, a Post Covid pedig a tizenkét hét utáni tüneteket. Az érintettek közül sokan súlyos kimerültséggel, légszomjjal vagy szív- és érrendszeri problémákkal küzdenek. Súlyos következmény az ME/CFS – myalgiás encephalomyelitis vagy krónikus fáradtság szindróma. A klinikai kép alapján még az olyan apró feladatok is, mint a fogmosás, túlléphetik az állóképességi határt.
Az év közepétől négy gyógyszert hivatalosan is engedélyeznek az off-label használatra. Szerepelnek azon a listán, amelyet a Szövetségi Vegyes Bizottság (G-BA) adott ki április elején, és amelyet a Szövetségi Gyógyszer- és Orvostechnikai Intézet (BfArM) szakértői csoportja korábban három éven keresztül dolgozott ki. Ez az off-label lista célja, hogy nagyobb biztonságot nyújtson az érintetteknek az ellátás és a költségek tekintetében – működik? A legfontosabb kérdések és válaszok.
Mi is pontosan az off-label használat, és miért létezik?
Amikor egy gyógyszert jóváhagynak, az meghatározott alkalmazási területekre vonatkozik. Ez lehet egy adott betegség vagy egy adott korcsoport. Néha a gyógyszerek más betegségek ellen is hatásosak, amit azután off-label használatnak neveznek.
Milyen szerepet játszanak az off-label gyógyszerek a Long Covid kezelésében?
A hosszú és a poszt-Covid kezelése eddig tünetközpontú volt: akinél tartós alvászavarok alakulnak ki egy Covid-betegség után, az orvosságot kap rá – nem magára a Long Covidra. A kerekasztal után a BfArM 2024 októberében tette közzé a terápiás iránytűt, amely az orvosok számára iránymutatást kíván nyújtani. A felsorolásban vannak olyan hatóanyagok, amelyek a jóváhagyott alkalmazási területükön belül – azaz „címkén” – használhatók bizonyos Long Covid tünetekre, és amelyeket a törvényes egészségbiztosítás téríti.
Az egyetlen probléma: a tiszta in-label terápia nem elég. Ez különösen nyilvánvaló az antidepresszánsok felírásánál. Mert olyan tünetek, mint a kimerültség vagy alvászavarok jelentkezhetnek a Long Covid esetén depresszió nélkül is. Ennek ellenére néhány orvosnak pszichiátriai diagnózist kellett felállítania, hogy hatékony gyógyszert írhasson fel.
Milyen nehézségeket hoz magával az off-label használat?
Ha az orvosok a címkén kívüli gyógyszereket írnak fel, és ezért nem „a rendeltetésszerűen” a betegtájékoztatóban leírtak szerint, akkor ők maguk felelősek – és nem a gyógyszergyártó, ahogy egyébként ez történik. Ez lehet az oka annak, hogy egyes orvosok óvatosabbak az ilyen receptekkel kapcsolatban; az összes felírt recept körülbelül 13 százaléka nem a címkén szerepel. Különösen azért, mert a gyógyszer adagolása nem mindig egyértelmű; soha nem tesztelték más klinikai képekre.
Az egészségbiztosítók elvileg semmilyen költséget nem vállalnak – de egyedi esetekben a biztosítottak benyújthatnak kérelmet. Mindazonáltal egy off-label gyógyszer mindenképpen pénzbeli előnyt jelenthet. Ehhez egy szakértői csoportnak pozitívan kell értékelnie annak előnyeit. Pontosan ez történt az off-label listán szereplő gyógyszerekkel hosszú és a Covid után is. A listán szereplő négy hatóanyag esetében az orvosoknak már nem kell helytelen diagnózist felállítaniuk, és egyszerűen felírhatják őket az egészségbiztosítási vényre. Ez a korábbinál specifikusabb kezelést biztosít a Long Covid számára. Ezen kívül a gyártók felelőssége a jövőben, és az orvosok konkrét információkat kapnak az alkalmazásról, az adagolásról és a kezelés időtartamáról.
Pontosan mit tartogat tehát az off-label lista a régóta és a Covid után szenvedőknek?
Ivabradin, agomelatin, vortioxetin és metformin – ez a négy gyógyszer most szerepel a listán. Az első három a leggyakoribb tünetek enyhítésére szolgál, míg az utóbbi megelőző előnyökkel jár.
Az ivabradin valójában az angina pectoris, azaz a mellkasi szorító érzés és a szívelégtelenség kezelésére használt gyógyszer. Felálláskor túlzott szívfrekvencia-növekedést tapasztaló betegek kezelésére írják fel – kivéve, ha a béta-blokkolók adása választható. A szakértői csoport ajánlását egy tanulmányra alapozta, amelyben az ivabradint placebóval hasonlították össze. A betegek 78 százaléka számolt be a szívdobogás tüneteinek javulásáról. A placebóhoz képest a hatóanyag csökkent pulzusszámot mutatott állás közben.
A második hatóanyag, az agomelatin a kimerültség segítésére szolgál, ami gyakran előfordulhat ME/CFS-ben. Rendszeresen engedélyezett felnőttek súlyos depressziójának kezelésére. Egy randomizált vizsgálat kimutatta, hogy az agomelatin 12 hét után javította a fáradtságot és az egészséggel összefüggő életminőséget a melatoninhoz képest. Miután a melatoninról agomelatinra váltottak a második csoportban, a fáradtság is jelentősen csökkent.
A vorioxetin szintén antidepresszáns, és felnőttek számára engedélyezett. Off-label, felírható kognitív károsodások kezelésére, mint például csökkent figyelem, memóriazavar és depressziós tünetek hosszú és poszt Covid esetén. A placebóval való közvetlen összehasonlításban a vorioxetin javítani tudta a depressziós tüneteket és bizonyos mértékig a kognitív hatásokat. Mindazonáltal továbbra is kérdés, hogy az érintettek használhatják-e a jövőben ezt a készítményt; jelenleg nem kapható a német piacon.
És végül, de nem utolsósorban ott van a metformin. A hatóanyag csökkenti a Long Covid kialakulásának kockázatát túlsúlyos embereknél. A cukorbetegség elleni gyógyszert a fertőzést követő három napon belül kell beadni. Ennek eredményeként ez a hatóanyag, amelyet valójában a cukorbetegség kezelésére használnak, az off-label listára került, mint profilaktikus felnőttek és 16 év feletti fiatalok.
Az első érintettek 2020-ban voltak, és Karl Lauterbach akkori egészségügyi miniszter már 2023-ban bejelentette az off-label listára vonatkozó tervet. Miért tartott ilyen sokáig?
A német jogalkotó alapvetően tud egy módot arra, hogy egészségbiztosítási juttatásként engedélyezze az off-label felhasználást. Ebben az esetben is ezt használták volna – mondja a BfArM a taz kérdésére. És ez a bürokratikus elveket követi. Az off-label jóváhagyáshoz a BfArM szakértői csoportja először értékelte a hosszú és a Covid után már használt hatóanyagok vizsgálati helyzetét, és két év alatt többször is megvitatta azokat. Mivel a vizsgálati helyzet általában szűkös, és a G-BA-nak megbízható bizonyítékra van szüksége a jóváhagyáshoz, végül valószínűleg csak négy hatóanyag volt meggyőző kezelési eredménnyel. Újabb öt hónapba telt, mire a G-BA végül úgy döntött, hogy a jövőben fedezi a költségeket.
Ausztriában gyorsabban mentek a dolgok, ahol 2024 vége óta létezik off-label lista. Az érintettek egy része ezért kifogásolja, hogy a német eljárás túlságosan korlátozó. A német eljárásnak azonban megvannak a maga előnyei is: biztosítja, hogy csak a megfelelő bizonyítékokkal rendelkező hatóanyagokat térítsék vissza – és a felelősség a gyártókat terheli. Ausztriában azonban csak a három legnagyobb egészségbiztosító fedezi a költségeket, és továbbra is az orvosok felelnek a felírásért.
Nem ezek az egyetlen gyógyszerek, amelyeket a régóta és a Covid-ban szenvedők eddig nem használtak. Milyen esélye van a többi hatóanyagnak?
Jelenleg nem tudni, hogy a jövőben más hatóanyagok költségeit is fedezik-e. Astrid Weber, a koblenzi Long Covid járóbeteg-klinika vezetője a Deutschlandfunknak elmondta, sajnálja, hogy az alacsony dózisú naltrexon nem szerepel a listán. Ez egy olyan gyógyszer, amelyet a leghosszabb ideig nem használtak, és viszonylag drága is – a betegeknek maguknak 80-90 eurót kell fizetniük havonta. A gyógyszerrel kapcsolatos döntés még várat magára. Az ok: Jelenleg zajlik egy kanadai tanulmány, amelynek eredménye 2026 májusában várható. Ha a naltrexon ott jól teljesít, akkor az is a listára kerülhet.
Különösen azért, mert további kutatásokra van szükség a betegség okozati gyógyításához. Mindenekelőtt több kutatásfinanszírozást kell fordítani a betegségmechanizmusok azonosítására. Végül is: Dorothee Bär szövetségi kutatási miniszter januárban indította el a posztfertőző betegségek elleni nemzeti évtizedet, és a Szövetségi Kutatási Minisztérium tíz év alatt 500 millió eurót biztosít. Néha azonban 10-15 évbe telhet, mire új, célzott gyógyszereket dolgoznak ki. Ezért sok vállalat hajlamos a meglévő gyógyszereket tesztelni a fertőzés utáni betegségek ellen.
